Date de la vente de gâteaux*

Nom de la structure porteuse du projet*

Adresse de la structure*

Code Postal*

Ville*

Forme Juridique* —AssociationEtablissement PrivéEtablissement PublicSociété CommercialeAutre

Si Autre, précisez

Votre nom*

Prénom*

N° de téléphone du responsable du projet*

Adresse email du responsable du projet*

Compagnie d’assurance*

Numéro de responsabilité civile*

En cochant la présente case, je certifie l’exactitude et la sincérité des mentions portées ci-dessus et reconnais avoir pris connaissance des informations relatives à l’opération « Un Gâteau pour la recherche ». J’atteste que la structure enregistrée par le biais de ce formulaire est assurée pour les besoins de l’opération « Un Gâteau pour la recherche » et qu’elle est seule responsable de sa préparation, de sa mise en œuvre et de son organisation au sein du lieu dans lequel elle est réalisée, outre de la collecte des fonds qui seront par la suite reversés à l’association L’ETOILE DE MARTIN. *